Диалог с хирургом. Андрей Девис

В середине февраля этого года мне проводили оперативное лечение локтевого сустава в Центральной клинической больнице Российской академии наук.

Я уже не в первый раз лечусь в этой больнице и, пользуясь случаем, решил взять интервью у своего оперирующего хирурга, заведующего ортопедическим отделением, врача травматолога-ортопеда высшей квалификационной категории Андрея Евгеньевича Девиса. На столе у Андрея Евгеньевича побывали многие чемпионы мира и Европы по бодибилдингу, армрестлингу, греко-римской и вольной борьбе. Так что основной темой нашей беседы было оперативное лечение у спортсменов силовых видов спорта, но в ходе беседы мы затронули и другие темы, которые, как я надеюсь, будут интересны и полезны читателям нашего журнала.

ЖЕЛЕЗНЫЙ МИР: Здравствуйте, Андрей Евгеньевич. Как я знаю, вы давно лечите спортсменов и даже были спортивным врачом в одном из футбольных клубов...

Андрей Девис: Да, было дело. Жить на что-то надо. В футбольном клубе «Мосэнерго», работая совместителем, я зарабатывал в три раза больше, чем работая травматологом-хирургом в больнице. Был тогда же еще и ассистентом кафедры РМАПО (Российской медицинской академии последипломного образования), что раньше называли Институтом усовершенствования врачей. Для того чтобы сводить концы с концами, футбольный клуб мне очень помог.

Ж. М.: Почему же вы перестали с ним сотрудничать?

А. Д.: Когда-то к главному травматологу одной республики пришел заведующий травмпунктом с просьбой предоставить ему травматологов для дежурства и закрытия дыр в штатном расписании. На что тот ответил: «Ну ты посмотри, вот эти молодые волчата, они попробовали вкус крови. Ты думаешь, они готовы бросить свою работу?» Так и остался травмпункт не у дел. Естественно, тут имеется в виду не садистские наклонности молодых хирургов, а то, что хирургическая работа должна приносить удовольствие, когда ты видишь результаты своей деятельности, а спортивная медицина - это отдельная песня. Это специфическая работа. Прежде всего фармакологическая, оценка функционального состояния, хотя материально она гораздо более выгодна, особенно в ведущих футбольных и хоккейных клубах.

Ж. М.: Долго вы проработали врачом спортивной команды?

А. Д.: Около пяти лет. Но говорить, что это была действительно серьезная работа, наверное, неправильно. Я, скорее, занимался медициной, а футбол - это вообще один из самых травматичных видов спорта, так что я занимался лечением, в том числе и консервативных травм, в клубе второй лиги. Я контролировал прохождение диспансеризации, а говорить о какой-то углубленной деятельности спортивного медика, наверное, неправильно.

Ж. М.: Наш журнал называется «ЖЕЛЕЗНЫЙ МИР», и он посвящен силовым видам спорта. Армрестлингу, пауэрлифтингу, бодибилдингу, силовому экстриму, тяжелой атлетике, а также боевым искусствам. С представителями каких из вышеназванных видов спорта вам приходилось работать, и какие травмы наиболее характерны для спортсменов-силовиков?

А. Д.: Работал с представителями практически всех видов спорта. Лидерство по количеству травм занимают, конечно, контактные виды, особенно греко-римская и вольная борьба. Во-первых, это повреждения мышц. Разрывы мышц и сухожилий. В меньшей степени связочного аппарата. В основном, конечно, приходится работать с повреждениями мягких тканей. Самая распространенная травма - это повреждение коленного сустава. В основном разрывы менисков, которые приходится оперировать. Среди моих пациентов-борцов, причем обоих полов, были и чемпионы мира, и обладатели кубков мира.

Ж. М.: Значит, у борцов преобладают травмы нижних конечностей?

А. Д.: Вне всякого сомнения. Хотя часто травмируются и плечевые суставы.

Ж. М.: Ну, плечевые суставы, наверное, вообще самые травматичные, поскольку имеют самую большую амплитуду движения среди всех суставов?

А. Д.: Нет, все-таки лидерство по числу травм держат коленные суставы. Ведь ходим мы ногами... На 1/3 травм верхних конечностей выходит 2/3 травм нижних. Это статистика. У штангистов часто повреждается связочный аппарат кистевых суставов, плечевые суставы, но на первое место я бы поставил травмы позвоночника. Практически все штангисты имеют проблемы со спиной после завершения спортивной карьеры. Это неестественные нагрузки, и они неминуемо рано или поздно приводят к повреждению межпозвонковых дисков.

Ж. М.: Андрей Евгеньевич, хотелось бы поговорить о травмах и заболеваниях в армрестлинге, поскольку тема эта очень редко освещается в прессе.

А. Д.: Специфика армрестлинга такова, что в процессе борьбы идет нагрузка на одну руку. И это скручивающее движение в основном для плеча. Если рассматривать руку сверху вниз, данное движение может приводить к вывиху головки в плечевом суставе, само скручивающее движение может приводить к винтовому перелому плечевой кости, а слабое место плечевой кости - границы средней и нижней трети кости. Далее, опускаясь вниз, - это, конечно же, локтевой сустав, где в первую очередь страдает связочный аппарат; повреждаются боковые связки локтевого сустава; нередки вывихи головки лучевой кости; возможны, хотя и не так часто, переломы лучевой или локтевой кости. Во время борьбы напряжение мышц, безусловно, запредельное, на этом построен весь современный спорт, и только тогда можно победить. То есть мы имеем дело к приходу к какой-то границе человеческих возможностей, а границы у всех разные, в том числе и прочностные характеристики сухожильно-мышечного аппарата. Там, где мышцы не выдерживают, они начинают расползаться, чаще всего это локализуется в месте перехода мышцы в сухожилие. И в этих местах образуются кровоизлияния, а вот эти кровоизлияния могут перерождаться в костные структуры, на месте рассасывания кровоизлияний образуется рубец, который может и оссифицироваться. Вот это - путь образования оссификатов. К сожалению, наука не может сейчас ответить, почему у одних людей рассасывание гематом проходит без последствий, а у других образуются оссификаты. Абсолютно непредсказуемо, у кого именно это будет.

Ж. М.: Структура оссификатов аналогична костной структуре? То есть в месте гематомы начинает откладываться кальций...

А. Д.: Да, абсолютно аналогично, и в месте поражения начинают откладываться соли кальция и фосфора. Процесс этот занимает несколько месяцев. На начальном этапе мы можем найти только рубец, потом он уплотняется, потом уже начинается отложение солей. В общем, процесс созревания идет достаточно долго. Если удалить оперативным путем оссификат слишком рано, пока он еще не созрел, то имеется большая вероятность рецидива. Существуют различные методики определения зрелости оссификатов по анализам крови, плотности, радиоизотопному исследованию и еще ряду биохимических обследований, по которым определяют, можно ли делать операцию или имеет смысл подождать до полного созревания.

Ж. М.: Оссификаты удаляются только оперативным способом или можно использовать какие-нибудь консервативные способы, например, ударно-волновую терапию?

А. Д.: Мы сталкивались с таким заболеванием, как оссифицирующий бурсит плечевого сустава, и провели целый ряд пациентов, которым делали только лишь ударно-волновую терапию как монолечение. Оссификаты рассасываются и уходят. Ударно-волновая терапия изначально пришла в травматологию и ортопедию из урологии, где с помощью аппаратов, которые мы сейчас называем ударно-волновой терапией (в урологии они называются литотриптеры), дробили, дробят, и, надеюсь, дальше будут дробить мочевые камни, камни в почках и мочевыводящих путях. Другое дело, что параметры, которыми дробят камни, и которыми мы воздействуем на опорно-двигательный аппарат, они, конечно, отличаются. Нам же важно нормальные кости не повредить, а то, дробя оссификат, можем раздробить и нормальную кость. Поэтому работаем разными аппаратами на разную глубину с разной интенсивностью воздействия. Мы можем воздействовать разрушению оссификатов, но не всех подряд, когда это не большой конгломерат костной массы, а, скорее, когда это еще какая-то пыль созревающего оссификата.

Ж. М.: Расскажите подробнее об операции по удалению оссификатов.

А. Д.: С точки зрения хирурга ничего сверхъестественного нет. С точки зрения обычного гражданина - это, конечно же, разрез. В зависимости от локализации, любой из хирургов боится повреждения тех или иных анатомических структур. Сосудов, нервов, сухожилий. Определившись с местом разреза, выделяется из окружающих тканей кусок кости, который расположен не там, где надо; особое внимание уделяется гемостазу, или профилактике образования новых гематом, то есть кровотечение должно быть полностью остановлено в зоне удаления оссификата.

Ж. М.: Какими инструментами производится само удаление?

А. Д.: Инструменты используются самые разные, от обычных ножниц до специальных коагуляторов.

Ж. М.: Ножницами режете кость?

А. Д.: Наша задача - не резать кость, а отделить оссификат от окружающих мягких тканей. Поэтому специальные ножницы, распаторы, коагулятор, электронож, который вызывает прижигание тканей, - все это мы очень широко используем.

Ж. М.: А в чем отличие оссификатов и остеофитов?

А. Д.: Не надо путать эти понятия. Оссификаты - это костная структура, образующаяся в толще мышцы, а остеофиты - это костные выросты, которые образуются в тех местах, где износился хрящ. Хрящ износился, кость обнажается, начинают кости тереться друг о друга, вызывая раздражение, и, соответственно, в этих местах начинает образовываться новая кость. Вырастают такие шипы, которые в народе называют отложением солей. Конечно, к поваренной соли это не имеет никакого отношения. Чем больше нагрузки у профессиональных атлетов, тем больше вероятность износа хряща и образования остеофитов.

Ж. М.: Какая вероятность того, что после удаления остеофитов они не вырастут вновь?

А. Д.: Если не будет перегрузок, не будет дополнительной травматизации, то мы можем рассчитывать, что они не будут образовываться. Если будет постоянно поддерживаться объем движений, они не должны образовываться.

Ж. М.: Когда мне удаляли крупный оссификат из предплечья, оперирующий врач предложил провести жесткое рентгеновское облучение, чтобы избежать рецидивов. Как вы относитесь к данной процедуре?

А. Д.: Честно говоря, я боюсь. Что такое рентгенотерапия? Это, по сути дела, убийство тканей. Задача - убить клетки, которые потенциально могут быть источником образования повторных оссификатов. Но не надо забывать, что у нас есть термин «лучевая болезнь», обладающая канцерогенными свойствами. И я по возможности стараюсь не назначать без особой нужды из-за страха канцерогенных свойств лучевой терапии.

Ж. М.: Как вы считаете, прием анаболических стероидов и гормона роста способствует росту оссификатов и остеофитов?

А. Д.: Вне всякого сомнения! Я, в принципе, против любых средств, влияющих на обмен веществ. Повышение активности клеток в зоне поражения будет только способствовать новообразованиям. Гормональная терапия влияет на обмен собственных гормонов, одни гормоны подавляются, другие - стимулируются, и баланс в организме нарушается, что приводит к целому спектру различных неблагоприятных последствий. Конечно, я реалист и прекрасно понимаю роль фармакологической поддержки в спорте высших достижений. Сейчас, в принципе, любой профессиональный спорт - это уже не столько борьба спортсменов, сколько борьба фармакологов. А наша страна, к сожалению, в этом плане отстает. Что самое удивительное, почему-то в нашей стране не может спорт найти общий язык с Институтом медико-биологических проблем, который занимается оценкой функционального состояния человека, готовит космонавтов и имеет огромное количество разного рода методик этой подготовки, коррекции состояния и т. д. Вот это удивительно. Почему у нас правая рука не знает, что делает левая.

Ж. М.: Да, это действительно серьезный вопрос, и надеемся, что спорткомитет России все-таки займется решением этой проблемы и начнет данное сотрудничество. Но вернемся к лечению спортсменов. Почему наши атлеты предпочитают оперироваться за рубежом? Действительно ли там делают операции более качественно?

А. Д.: Нет пророка в своем отечестве. Так уж исторически у нас сложилось. В советские времена наше оснащение было неизмеримо хуже. А вот в постперестроечные времена у нас появились возможности приобретения и последующей работы на самом современном оборудовании. И это оборудование у нас точно такое же, как и на Западе. Есть, конечно же, некоторые нюансы в системе здравоохранения в количестве среднего и младшего медицинского персонала на одного пациента. Это разница в организации здравоохранения. А по технике выполнения оперативных вмешательств, по результатам большой разницы нет. Бытовые условия в больницах в нашей стране оставляют желать лучшего, хотя не во всех учреждениях и клиниках. Есть клиники, которые имеют шикарный ремонт, и не обязательно только в Москве; но, еще раз подчеркну, уровень обслуживания, уровень культуры среднего и младшего персонала у нас ниже. А ведь именно он создает лицо любого подразделения. Театр, как известно, начинается с вешалки. Количество осложнений после операций и за рубежом тоже достаточное. А вот если наш пациент, прооперировавшись за рубежом, приезжает сюда с осложнением, то для нас это создает дополнительные сложности и проблемы. Мне приходилось оперировать пациентов и после операций в Германии, Австрии, Швейцарии, Штатов, подчеркиваю, процент осложнений после операций в клиниках этих стран примерно такой же, как и у нас. Но если я разбираюсь с осложнениями после моей операции, я точно знаю, что и как делал, какие нюансы хирургического вмешательства там были. Когда пациент оперировался где-то, то это создает для меня дополнительные сложности, поскольку я не знаю всех особенностей того, что делал зарубежный коллега. Но это касается только деталей. Это не глобально тактические просчеты. Техника проведения операций у нас и зарубежных коллег одинакова. Наши специалисты регулярно посещают международные семинары и конференции, на которых обмениваются опытом и изучают новые направления в лечении. Кстати, 26 и 27 апреля на базе нашей больницы будет проводиться двухдневный бесплатный семинар, посвященный травмам плечевого сустава, который будет освещать не лечение переломов, которое достаточно хорошо известно, а прежде всего повреждения мягких тканей плечевого сустава, и в первую очередь у спортсменов. Это разрывы мышц в области плечевого сустава, привычный вывих плеча - травма, присущая в наибольшей степени «бросающим атлетам», как мы их называем, - метателям и игровикам. Приезжает один из ведущих хирургов мира по хирургии плечевого сустава, входящий в первую пятерку лучших хирургов мира в этом направлении, - итальянец Джузеппе Порчеллини. Одну из лекций он посвятит взаимодействию между медиками и тренерами как в плане профилактики повреждений плечевого сустава, соблюдения методики тренировочного процесса, так и в плане проведения курса реабилитационного лечения после хирургических вмешательств.

Источник: ironworld.ru